Toxicodependências
A utilização de substâncias psicoativas, capazes de alterar o estado mental e as sensações físicas é praticada pelo ser humano há milénios. Substâncias como a nicotina, álcool, canábis, ópio ou folha de coca encontravam-se enraizadas em certas culturas de consumo de povos ancestrais, no entanto, somos apenas mais uma das inúmeras espécies animais que ingerem substâncias psicotrópicas intencionalmente (fruta fermentada, fungos e plantas alucinogénicas, etc.)
Inicialmente o consumo destas substâncias ficava-se pelas áreas adjacentes à sua produção, mas com a globalização, a partir dos Descobrimentos, elas começaram a circular e a ser utilizadas por todo o mundo, a par de outras mercadorias. Há centenas de anos que estas substâncias são utilizadas em procedimentos médicos, mas desde cedo que também têm sido descritos os problemas da perda de controlo no consumo de algumas delas, quando usadas repetidamente.
Devido ao crescimento generalizado da dependência e dos problemas relacionados com o consumo de drogas na população a partir do século XIX, foi necessário implementar, no início do século passado, legislação específica para impor restrições ao uso de drogas e penalizar a sua produção, venda e consumo.
Os problemas relacionados com a toxicodependência têm uma relevância social significativa, devido ao seu enorme impacto no próprio, na família, no emprego, e na comunidade, em suma, em todas as facetas da vida em sociedade. Para o próprio causa graves problemas de saúde física e mental, pelo que frequentemente é forçado a contactar com as instituições de saúde (já no séc. XIX se descrevia a demência associada ao consumo de álcool). Até 50% da população consumidora de substâncias psicoativas sofre de comorbilidades psiquiátricas, sendo os serviços vocacionados para o tratamento das toxicodependências do domínio da saúde mental. A perspetiva vigente é a de que as perturbações relacionadas com o uso de substâncias constituem uma doença mental que tem também repercussões físicas graves.
Existe um grande espetro de adições, não apenas a substâncias psicoativas mas também a jogo, compras, sexo ou exercício físico, por exemplo, mas aqui apenas serão focadas as perturbações relacionadas com o consumo de substâncias psicoativas.
Para além das substâncias psicoativas legais, como o tabaco ou o álcool, estima-se que 208 milhões de pessoas em todo o mundo consomem drogas ilegais. Nos Estados Unidos, resultados da Sondagem Nacional de 2007 sobre o Consumo de Drogas e Saúde, mostrou que 19,9 milhões de americanos (ou 8% da população com idade acima dos 12 anos) utilizou drogas ilegais no mês anterior à sondagem. Em relação à maioria das substâncias, a experimentação e uso recreativo não leva, muitas das vezes, ao abuso e dependência. Vários fatores têm influência na propensão ao contacto, exposição e tipo de utilização prejudicial, principalmente: sexo masculino, baixo estatuto socioeconómico, desemprego, certos traços de personalidade (extroversão, impulsividade, dependência, ansiedade), disponibilidade ou aceitação cultural das substâncias.
Drogas lícitas
O álcool é a substância psicotrópica mais utilizada e abusada, com forte enraizamento cultural, acessível, legal e socialmente aceite. O conceito de consumo de risco é baseado na quantidade associada a risco significativo de problemas de saúde, profissionais, sociais, rodoviários ou judiciais, bem como à capacidade da sua metabolização. Cerca de 1,8 milhões de portugueses apresentam consumo excessivo de álcool, o equivalente a mais de uma bebida padrão/dia para as mulheres, e mais de duas bebidas padrão/dia para os homens.
O consumo excessivo é mais prevalente no sexo masculino, embora esteja também presente nas mulheres, e sendo frequentemente mais difícil de diagnosticar devido ao seu padrão de consumo. A nível Europeu, estima-se que 15% da população consuma álcool de forma nociva, com 5% dos homens e 1% das mulheres a sofrerem de um problema de dependência alcoólica. Está associado a 50% dos crimes violentos, 50% dos acidentes rodoviários e 20-30% dos acidentes de trabalho.
As xantinas (por exemplo cafeína do café e a teofilina do chá) são também consumidas por grande parte da população mundial, e pela portuguesa em particular dadas as nossas ligações seculares a países produtores de café. As bebidas com algum tipo de xantina são muito populares devido à crença de que inibem o sono e a fadiga.
Também o tabaco, apesar de ver o seu consumo a decrescer nos países desenvolvidos, é consumido por cerca de 30% dos homens e 15% das mulheres em Portugal.
Por fim, dentro do grupo de substâncias permitidas por lei, o caso dos sedativos/hipnóticos é de grande relevo, uma vez que apesar de sujeitos a prescrição médica são de utilização frequente por uma parte significativa da população, e têm grande potencial de abuso e dependência.
Drogas ilícitas
Relativamente às substâncias ilícitas, os canabinóides são a droga mais popular, consumida regularmente por cerca de 3% dos europeus, valor que tende a aumentar. Já o consumo pontual ao longo da vida atinge valores superiores a 23% na população europeia, mais de 70 milhões de pessoas. Muito superior ao da cocaína, segunda substância mais prevalente, com 0,5% das pessoas a consumir regularmente, o que corresponde a cerca de 12 milhões de indivíduos, e 4,6% de prevalência de consumo ao longo da vida.
Para além da alteração do estado de consciência, o consumo de canabinóides pode causar efeitos secundários prejudiciais a curto, médio e longo prazo, que variam em função das doses, da potência da cannabis utilizada e da regularidade com que é consumida. Em Portugal o consumo é preponderante em homens jovens, sendo consumida esporadicamente por cerca de 12% dos portugueses. De destacar a grande prevalência de utilização por adolescentes, uma vez que o consumo indicado por estudos recentes conduzidos em adolescentes europeus entre os 15 e os 16 anos apontam para prevalências de consumo entre os 10 e os 40%, dependendo do país.
Quando às demais substâncias ilícitas, com taxas de consumo inferiores a 1% da população, têm apresentado uma estabilização ou até diminuição no consumo. Caso paradigmático no panorama nacional foi a diminuição no consumo de heroína em Portugal nos anos 1990, fruto um grande esforço na implementação ativa de políticas nesta área, uma vez que o fenómeno da toxicodependência com as inerentes consequências sociais se tinha tornado um problema incontornável. No entanto, a heroína continua a ser a responsável por mais de 50% dos pedidos de tratamento por toxicodependência.
Drogas “legais”
O fenómeno das “drogas legais”, ou uma panóplia de novas drogas sintéticas que vão sendo criadas no sentido não só de proporcionar novos efeitos como também o de contornar a legislação vigente, tiveram um breve período de florescimento em Portugal, com a criação de smartshops, locais destinados à venda destas “drogas legais”, mas todos estes estabelecimentos foram encerrados no decorrer do ano de 2013, fruto de decreto-lei implementado nesse ano. É um grupo de substâncias cujo consumo tem vindo a aumentar nos países desenvolvidos, principalmente entre os mais jovens. Nos dias de hoje, com a difusão do comércio online, estas novas substâncias estão expostas e acessíveis a qualquer um. O grande risco inerente ao seu consumo, para além dos riscos envolvidos no consumo de qualquer substância psicoativa, é o desconhecimento dos possíveis efeitos envolvidos, a curto, médio ou longo prazo, a nível físico e psíquico, dada a constante criação de novas substâncias e a falta de controlo quanto aos meios de produção.
Existe uma grande variedade de substância psicoativas disponíveis, sendo as mais extensamente estudadas, e especificamente mencionadas nos principais esquemas classificativos, o álcool, tabaco, sedativos/hipnóticos/ansiolíticos, canabinóides, opióides, estimulantes (cocaína, cafeína, anfetaminas), alucinogénicos e inalantes.
Por Rafael Araújo, Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHL
Razões para a utilização de drogas
No senso comum pensa-se que a utilização de substâncias psicotrópicas é essencialmente motivada pela procura de prazer e diversão. Embora estas motivações existam, elas apenas estão presentes em cerca de 20% dos consumidores. Outras razões evocadas para o consumo são a busca de sensação de entorpecimento, conforto, tranquilidade, aumento da energia, da autoconfiança ou a procura de experiências místicas com significado para o desenvolvimento pessoal. São também frequentemente utilizadas como automedicação contra a ansiedade, a insónia, raiva, dor ou o tédio.
O potencial aditivo de uma substância é tanto maior quanto menor for o intervalo de tempo entre o consumo e o efeito, sendo também potenciado quanto maiores forem os efeitos positivos do consumo bem como os sintomas negativos da abstinência. As substâncias atuam em diferentes sistemas neurotransmissores, com produção de efeitos positivos e por isso reforçadoras do comportamento de consumo. O sistema de recompensa cerebral é o mecanismo central nesta apetência para o consumo de substâncias psicoativas e um forte modificador de comportamento, sendo também o pivô da manutenção do consumo. Independentemente dos diferentes efeitos a curto prazo causados pela alteração dos diferentes neurotransmissores através do consumo de substâncias, a longo prazo todas levam a efeitos comportamentais comuns, que conferem o padrão de dependência.
Perturbações induzidas por substâncias
As perturbações induzidas por substâncias representam os sintomas que se manifestam em relação direta com o uso de uma substância, incluindo os estados de intoxicação, abstinência e as perturbações mentais induzidas por substâncias. As perturbações relacionadas com o consumo de substâncias são clinicamente divididas em dois grupos:
Intoxicação: é o conjunto de alterações do estado da consciência, cognitivas, da perceção, emocionais, comportamentais e ao nível das respostas neurofisiológicas, que se manifestam após exposição a uma substância psicoativa. Estas manifestações variam essencialmente consoante o tipo de substância, existindo também alguma variabilidade decorrente da via de consumo, quantidade utilizada e mesmo de pessoa para pessoa. Têm relação direta com os efeitos do consumo agudo de uma substância e resolvem com o tempo até à remissão completa. Importante ter em conta que no estado de intoxicação, para além dos efeitos desejados, que são os que levam à procura do consumo, existe também uma variedade de outros efeitos acompanhantes que podem causar diferentes graus de disfunção, em diferentes domínios, ao consumidor. Deve-se ter em conta que a intoxicação com quantidades elevadas de algumas substâncias pode conduzir à morte.
Abstinência: corresponde ao conjunto de sintomas que ocorre após redução ou cessação da exposição a uma substância psicotrópica após um período de utilização continuada. O quadro clínico de uma síndrome de abstinência varia de acordo com a substância consumida e as doses utilizadas previamente à redução/cessação, pelo que a identificação do tipo de droga usada é importante para o correto tratamento, embora o abuso de mais de um tipo seja comum. O início e o curso são geralmente limitados, podendo no entanto complicar-se com convulsões e delírium que podem levar à morte. Daí a necessidade de abordar o tratamento de desabituação de substâncias em serviços vocacionados para o efeito, do foro da Psiquiatria e Saúde Mental.
Perturbações mentais induzidas por substâncias: para além dos efeitos já abordados, quer o consumo quer a abstinência de substâncias pode dar origem a sintomas semelhantes ao de outras perturbações mentais, como psicose, depressão, ansiedade, perturbação bipolar, perturbação obsessiva compulsiva, disfunções sexuais, perturbação neurocognitiva e delírium. Estas condições podem surgir no contexto da exposição a substâncias psicoativas, que estão supostamente na origem do quadro, no entanto, a intensidade dos sintomas ultrapassa o que seria expectável numa mera situação de intoxicação ou abstinência.
Perturbação causada pelo uso de substâncias (padrão aditivo)
Constitui um conjunto de sintomas mentais, comportamentais e fisiológicos que contribuem para a continuação do consumo da substância apesar do surgimento e desenvolvimento de problemas associados a esse consumo; representa, portanto, um padrão de consumo disfuncional, uma dependência. Este padrão é definido pelos seguintes critérios:
Perda de controlo: aumento progressivo das quantidades de substância consumida ou aumento do período de consumo para além do previsto, com tentativas frustradas de redução ou cessação. Esta falta de controlo manifesta-se por um forte desejo muitas vezes irresistível de consumo (craving), frequente durante o período de abstinência do consumo e importante fator de recaída. Todas as atividades relacionadas com a obtenção e consumo da substância passam a adquirir demasiada importância na vida do indivíduo.
Prejuízo social: o indivíduo começa a deixar de conseguir cumprir as suas obrigações académicas, profissionais e/ou familiares, com concomitante redução ou mesmo cessação da participação em atividades sociais e recreativas.
Utilização arriscada: o consumo da substância é feito repetidamente, mesmo em situações em que se coloque em perigo a si e a outros (por exemplo condução automóvel ou de maquinaria pesada) e mesmo quando apresenta danos evidentes na saúde física e mental resultante da exposição às substâncias.
Critérios farmacológicos: compreendem a tolerância e a abstinência. Tolerância é definida como a diminuição do efeito de uma substância para uma mesma dose, ou a necessidade de aumento da dose de uma substância para se atingir um efeito semelhante ao obtido com a dose inicial, após uso repetido. A abstinência trata-se, conforme referido acima, do conjunto de sintomas que se manifestam após redução ou cessação do consumo de uma substância psicoativa após uso prolongado.
Comorbilidades
Quase todas as substâncias acabam por ter consequências nocivas para o organismo, seja por ação direta, seja por ação indireta, fruto das carências provocadas pela deterioração do funcionamento pessoal e social. Basta dar o exemplo do tabaco, a primeira causa de morte prevenível no mundo.
As diferentes substâncias, quer pelas suas propriedades intrínsecas quer pela via do seu consumo, podem causar vários tipos de complicações médicas, tais como neoplasias, distúrbios cardiovasculares, cirrose hepática (álcool), doenças infeciosas (HIV, hepatites) e degradação física generalizada, pronunciada ao nível dos dentes e gengivas, abcessos, gangrenas, entre outras complicações.
Também os problemas psiquiátricos associados ao consumo de substâncias são comuns, estimando-se uma prevalência de cerca de 50%. Predominam as perturbações da personalidade (50% a 90%), do humor (20% a 60%) e psicóticas (15% a 20%). Esta associação é tão estreita que se criou o conceito de “Patologia Dual” definida como a coocorrência, no mesmo indivíduo, de uma perturbação pelo uso de substâncias psicoativas e outra doença mental. É importante ter em conta que tanto o consumo de drogas pode levar ao aparecimento de sintomas psiquiátricos, como a doença mental pode levar ao consumo de drogas para alívio dos sintomas psiquiátricos. As principais associações encontradas são entre o álcool e sintomas depressivos/ansiosos, canabinóides e esquizofrenia, opióides e perturbações da personalidade, anfetaminas e outras perturbações psicóticas.
Tratamento
Um aspeto imprescindível a considerar no tratamento das toxicodependências é o seu caráter voluntário. Doentes que não estejam altamente motivados apresentam taxas de sucesso terapêutico praticamente nulas. Apesar de existir um pequeno grupo de pessoas que por sua autodeterminação e sem recorrer à ajuda médica conseguem ultrapassar a sua dependência, a esmagadora maioria dos consumidores de substâncias necessitam de tratamento médico integrado numa equipa multidisciplinar, que vise abordar as vertentes psicofarmacológica, psicoterapêutica, de reabilitação de competências e reinserção social.
As terapêuticas farmacológicas são variadas consoante o tipo de substância, o tipo de síndrome apresentado (intoxicação, abstinência, dependência) e as comorbilidades associadas, sendo por vezes necessária a sua realização em contexto de internamento psiquiátrico. Já a psicoterapia, de importância fulcral para manutenção do tratamento e da abstinência, encontra-se mais padronizada para as diferentes substâncias. O seu objetivo primordial é motivar o doente para a mudança num clima empático e não punitivo.
Existem cinco fases principais no ciclo de mudança de um doente dependente de substâncias, às quais se deve adaptar o tipo de intervenção efetuada. Na pré-contemplação, ainda não existe vontade para a mudança de comportamento. Já a fase de contemplação é quando geralmente o doente pede ajuda e é a melhor fase para se consolidar o desejo de mudança. Existe uma fase subsequente de preparação para a mudança seguida da fase de ação, sendo a melhor altura para instituir o tratamento farmacológico e eventual internamento. Já a fase de manutenção da abstinência, a mais longa e difícil, deve focar-se essencialmente na prevenção da recaída e na reabilitação psicossocial, o que exige um grande suporte a vários níveis. A reabilitação de competências e a reintegração social são delineadas tendo em consideração a realidade individual, e a melhor adaptação possível a um estilo de vida saudável e integrado no meio envolvente. O Serviço Nacional de Saúde, através dos serviços de Psiquiatria e do Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD), as comunidades terapêuticas (principalmente privadas mas várias delas com acordos com o Estado, vocacionadas para a abordagem ao tratamento das toxicodependências), grupos de interajuda como os Alcoólicos e Narcóticos Anónimos, bem como o meio familiar e social envolvente, funcionando em colaboração, têm uma importância primordial no sucesso do tratamento.
De ressalvar o caso paradigmático e prevalente em Portugal do tratamento da dependência de opióides, face mais visível do flagelo causado pelo consumo de substâncias, e que concentra grande parte dos recursos desta área em Portugal. A terapia de substituição com metadona ou buprenorfina é a modalidade de tratamento mais eficaz, oferecida por centros especializados em ambulatório, e utilizada em conjunto com tratamento psicoterapêutico e reabilitação psicossocial. Pode-se tentar a suspensão gradual do tratamento de substituição (processo moroso e muitas vezes ineficaz) ou pode ser mantido indefinidamente, com o objetivo de possibilitar aos doentes a recuperação de uma vida estável e reinserida ativamente na comunidade.
O percurso dos doentes consumidores de substâncias, principalmente os que já desenvolveram um padrão de dependência, é pautado por tentativas de abandono do consumo, recaídas, várias intercorrências médicas e psiquiátricas, com destruturação ao nível pessoal, familiar, laboral e comunitário, sendo a criminalidade uma consequência frequente. No entanto, mesmo relativamente às dependências de opióides, existem casos que conseguem a abstinência logo após o primeiro tratamento. Fatores preditores para o sucesso terapêutico são um período menor de consumo, sem psicopatologia associada, e com um bom suporte sociofamiliar.
Para além da importância a nível individual, o tratamento das dependências assume um grande relevo social e de saúde pública. De ressalvar que a qualquer momento está disponível ajuda especializada e gratuita, providenciada pelo Serviço Nacional de Saúde, para qualquer indivíduo com problemas decorrentes do consumo de substâncias, independentemente da sua origem, tipo de consumo ou histórico relativo ao problema, sem exceção, com intervenções delineadas individualmente numa equipa multidisciplinar, visando a melhor recuperação possível e a reintegração na comunidade.
Informação complementar
Para informações acerca das diferentes substâncias, desde aspetos histórico-culturais, a descrição dos principais efeitos e riscos associados ao consumo, consulte psicologia.pt.
Se quiser saber mais acerca do funcionamento do cérebro e a forma como as diferentes substâncias psicoativas o afetam, consulte as animações muito interessantes e didáticas através de www.jellinek.nl/brain/.
Para mais informação sobre toxicodependência, veiculada pelo Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências do Serviço Nacional de Saúde, consulte www.sicad.pt.
Se ainda não tens 18 anos, este site é para ti: http://teens.drugabuse.gov/.
